Iskalnik odločb ESČP

V zadevi Volk proti Sloveniji
Evropsko sodišče za človekove pravice (peti oddelek) kot senat v sestavi:
    Mark Villiger, predsednik,
    Angelika Nußberger,
    Boštjan M. Zupančič,
    Ann Power-Forde,
    André Potocki,
    Paul Lemmens,
    Helena Jäderblom, sodniki,
in Claudia Westerdiek, sodna tajnica oddelka,
po razpravi, zaprti za javnost, ki je bila 13. novembra 2012,
izreka to sodbo, sprejeto navedenega dne:
POSTOPEK
1. Zadeva se je začela s pritožbo (št. 62120/09) proti Republiki Sloveniji, ki jo je na podlagi 34. člena Konvencije o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin (v nadaljnjem besedilu: konvencija) pri Sodišču 18. novembra 2009 vložila slovenska državljanka Milena Volk (v nadaljnjem besedilu: pritožnica).
2. Pred Sodiščem sta jo zastopala F. Matoz, odvetnik iz Divače, in M. Mavsar, odvetnica iz Portoroža. Slovensko vlado (v nadaljnjem besedilu: vlada) je zastopala N. Aleš Verdir, državna pravobranilka.
3. Pritožnica se je zlasti pritožila, da je bil kršen 2. člen konvencije, ker domači organi niso zavarovali pravice njenega sina do življenja in niso opravili učinkovite preiskave okoliščin njegove smrti.
4. Vlada je bila o pritožbi obveščena 5. julija 2010.
DEJSTVA
I. OKOLIŠČINE ZADEVE
5. Pritožnica je bila rojena leta 1966 in živi v Premu. Je mati Simona Volka, ki je bil rojen leta 1983.
6. Pritožničin sin je bil 14. januarja 2008 obsojen posilstva, hudih telesnih poškodb in odvzema prostosti. Kaznovan je bil z zaporom treh let in štirih mesecev. Kazen je začel prestajati 11. novembra 2008 v ZPKZ Dob.
7. Pritožničin sin je bil odvisen od drog od leta 2001. Med zdravljenjem v zavodu je prejemal nadomestna zdravila za opiate, kakor je Suboxon, hipnotik Sanval, antipsihotik Serguel in antidepresiv Zoloft. Pred začetkom prestajanja kazni se je pritožničin sin naročil na pregled v Centru za zdravljenje odvisnih od drog Psihiatrične klinike. Iz izvida centra z dne 7. oktobra 2008 je razvidno, da je želel bolnišnično zdravljenje, a ni izpolnjeval pogojev, namreč abstinence. 6. novembra 2008 ga je kot zasebnega pacienta pregledal psihiater, ki je ugotovil, da ne kaže znakov abstinence, in ga napotil k osebnemu zdravniku zaradi zdravljenja odvisnosti od drog.
A. Razmere v ZPKZ Dob
8. Glede tega, kaj je imel pritožničin sin na voljo v sobah in skupnih prostorih v ZPKZ Dob ter glede zdravstvene oskrbe v zavodu in pogojev, ki so mu bili določeni za dejavnosti zunaj sob in stik z zunanjim svetom, glej odločbo Sodišča v zadevi Lalić in drugi proti Sloveniji (sklep), št. 5711/10 itn., 27. september 2011.
9. Odvisnikom od drog je v zavodu omogočeno zdravljenje (vključno z nadomestnim metadonskim zdravljenjem) in terapevtska pomoč v skladu s posebnim programom zdravljenja odvisnosti. Zaporniki, ki uspešno prestanejo nadomestno metadonsko zdravljenje, lahko opravijo detoksifikacijo, ki običajno traja od tri do štiri tedne. Nadaljnja rehabilitacija nekdanjih uporabnikov drog je zagotovljena na oddelkih zavoda brez drog, kjer se lahko namestijo le tisti zaporniki, ki od njih niso več odvisni in se ne zdravijo več z nadomestnimi zdravili za opiate.
B. Okoliščine prestajanja zaporne kazni pritožničinega sina
10. Ob prihodu v ZPKZ Dob je pritožničin sin opravil sprejemni razgovor s socialnim delavcem, ki razen odvisnosti ni odkril nič posebnega. Pritožničinega sina je 12. novembra 2008 pregledal zdravnik, ki mu je predpisal nadomestno zdravljenje odvisnosti od drog. Isti dan ga je pregledal tudi terapevt za obravnavo odvisnosti.
11. Pritožničin sin je bil najprej nameščen v sedem kvadratnih metrov veliko sobo, ki jo je delil s še enim zapornikom. Med 17. novembrom 2008 in 12. februarjem 2009 je bil nameščen v sobi št. 1 na II. oddelku. Soba, v kateri je bilo nameščenih petnajst zapornikov, je merila približno 60 m2.
12. 20. novembra 2008 je pritožničin sin dobil vnetje na desni roki in bil 24. novembra 2008 operiran. Med 25. novembrom in 2. decembrom 2008 so mu rano vsak dan očistili in prevezali.
13. 12. in 26. novembra 2008 je pritožnica prosila organe ZPKZ Dob, da njenega sina premestijo v ZPKZ Koper. Navedla je, da je ZPKZ Koper bliže njunemu domu in da so v njem boljše življenjske razmere. Navedla je tudi, da je njen sin pogosto bolan in da je bil v času prošnje v bolnišnici. Njena prošnja je bila zavrnjena z obrazložitvijo, da tudi ZPKZ Dob lahko zagotovi ustrezno zdravniško pomoč.
14. V tem času, tj. 25. novembra 2008, je pritožničinega sina pregledal psiholog zavoda. Med drugim je ugotovil, da ni zaznati nobenih resnih duševnih težav ali samomorilskih nagnjenj. 5. decembra 2008 je socialni delavec zavoda, N. B., opravil razgovor s pritožnico, njenim sinom in njegovo sestro. Pritožnica je poizvedovala o režimu zavoda in ponovila svojo prošnjo za sinovo premestitev.
15. Pritožnik je 1. decembra 2008 povedal terapevtu za obravnavo odvisnosti, da ima krizo v zvezi s svojo odvisnostjo in da je prenehal jemati nadomestno zdravilo. Terapevt ga je seznanil z možnimi načini zdravljenja odvisnosti v zavodu. 8. decembra 2008 se je pritožnica posvetovala s psihologom. 9. decembra 2008 je splošni zdravnik navedel v izvidu, da je pritožnik prenehal jemati nadomestno zdravilo. Opomba k slovenskemu prevodu: prvi in tretji stavek 15. odstavka se v angleškem izvirniku besedila nanašata na “the applicant”, t.j. pritožnika oz. pritožnico, iz konteksta zadeve pa je razvidno, da bi se pravilno morala nanašati na »the applicant's son«, t.j. na pritožničinega sina.
16. 10. decembra 2008 je bil oblikovan osebni načrt za pritožničinega sina. Načrt se je skliceval na sodbo, s katero je bil pritožničin sin obsojen, in na poročilo terapevta za obravnavo odvisnosti ter določal, da je treba spremljati njegovo nadomestno zdravljenje in ga spodbujati, da začne reševati težave z odvisnostjo od drog. Predvideni so bili redni urinski testi; posebna psihološka terapija glede na kaznivo dejanje, ki ga je storil; in zagotovitev priložnosti, da nadaljuje z osnovnim izobraževanjem. Navedeno je bilo tudi, da je socialni delavec N. B. odgovorna oseba za njegov primer.
17. 11. decembra 2008 je imel pritožničin sin razgovor s terapevtom za obravnavo odvisnosti. Isti dan so mu bile tudi predstavljene prostočasne dejavnosti v zavodu. Dogovorjeno je bilo, da bo obiskoval te dejavnosti vsako sredo po tri ure. Vendar je prostočasne dejavnosti obiskal le trikrat in jih po 7. januarju 2009 opustil.
18. 22. decembra 2008 je bil opravljen sestanek s pritožničinim sinom. Poročilo, ki ga je po sestanku pripravil vodja II. oddelka, ne razkriva nobenih posebnih težav.
19. 15. januarja 2009 je pritožničin sin povedal psihiatru, da je spet začel jemati heroin. Enako je, prav tako v mesecu januarju, povedal terapevtu za obravnavo odvisnosti. V januarju 2009 je imel tudi dva razgovora s psihologom.
20. 5. februarja 2009 je imel pritožničin sin razgovor s socialnim delavcem na podlagi "nujne prošnje", v kateri se je pritožil, da njegov sojetnik S. B. izsiljuje druge zapornike, vključno z njim. Pritožničin sin je na zapisnik izjavil, da je S. B. od njega vzel denar, obleko in copate. 6. februarja 2009 je bil S. B. premeščen na I. oddelek (strog varnostni režim).
21. 9. februarja 2009 zvečer sta dva paznika vstopila v sobo in videla pritožničinega sina, ki si je z mokro brisačo hladil obraz. Povedal jima je, da ga je napadel D. M., ker sta se sprla zaradi ključka USB. Operativni vodja zavoda je govoril z obema zapornikoma, ki sta sklenila dogovor. Po dogodku je bila opravljena preiskava osebnih predmetov pritožničinega sina. Odkrili so, da je bil njegov računalnik priklopljen na internet, v njegovi omarici pa so našli drogo. Računalnik in drogo so zasegli. Po preiskavi je pritožničin sin večkrat rekel, da se bo porezal ali obesil in da ne bo preživel noči. Premeščen je bil v posebno sobo z video nadzorom, v kateri je ostal od 22.55. Paznik, ki je bil tisto noč dežuren, je 10. februarja 2009 napisal poročilo o teh dogodkih.
22. 10. februarja 2009 ob 10.55 se je pritožničin sin vrnil na oddelek z običajnim režimom. Pred premestitvijo je imel pogovor z vodjo II. oddelka. Glede na poročilo, ki ga je pripravil vodja, je pritožničin sin rekel, da nima nobenega namena storiti samomora in da se je pomiril. V poročilu je tudi navedeno, da je zavrnil zdravniški pregled, ker ni utrpel nobenih poškodb. Na koncu je v poročilu še navedeno, da je s pritožničinim sinom govoril psiholog in da so bili pazniki obveščeni, da mu morajo nameniti posebno pozornost.
23. 11. februarja 2009 sta vodja II. oddelka in psiholog zavoda opravila razgovor s pritožnico, njenim sinom in njegovo sestro. V poročilu o razgovoru sta navedeni trditvi pritožnice, da je njen sin ogrožen in da njegovo uživanje drog ni nobeno presenečenje. Pogovorili so se tudi o dogodku z dne 9. februarja 2009 in o pritožničini zahtevi za premestitev. Glede te sta uslužbenca zavoda razložila pritožnici, da njenega sina ni mogoče kar tako preseliti na III. ali IV. oddelek, in jo obvestila, da je zapornik, ki je od pritožnika Opomba k slovenskemu prevodu: tudi na tem mestu angleški izvirnik besedila uporablja izraz »the applicant« namesto pravilno »the applicant's son«. izsilil denar (domnevno S. B.), na strogo varovanem oddelku (tj. I. oddelek). Naslednji dan, 12. februarja 2009, je bil pritožnik Opomba k slovenskemu prevodu: enako kot v opombi 2. premeščen na I. oddelek. Razlog za to odločitev so bile njegove težave z drogo, zavračanje oddajanja vzorcev urina in posedovanje nedovoljenih predmetov. Njegova premestitev na I. oddelek je pomenila, da je lahko imel le dve uri rekreacije zunaj in da ni smel v sobo za rekreacijo. Dovoljeni so mu bili enourni obiski in uporaba telefona v skladu z dnevnim redom. Kadar je zapustil sobo, ga je spremljal paznik, in čas zunaj je lahko preživljal le na dvorišču I. oddelka. Na istem območju dvorišča sta bila hkrati lahko le dva zapornika pod nadzorom. Pritožničin sin je bil nameščen v sobah št. 32, 21 in 41.
24. 18. februarja in 4. marca 2009 je socialni delavec N. B. povabil pritožničinega sina na razgovor, a je ta vabilo zavrnil. Zavrnil je tudi razgovor s terapevtom za obravnavo odvisnosti 25. marca in 15. aprila 2009. Vendar je imel v februarju 2009 en razgovor s terapevtom za obravnavo odvisnosti in tri s psihologom. V marcu 2009 je bil enkrat pri terapevtu za obravnavo odvisnosti in dvakrat pri psihologu. Med 19. januarjem in 23. marcem 2009 je imel pritožničin sin tudi šest razgovorov s psihiatrom, kjer sta se pogovarjala on njegovi odvisnosti od drog in nadomestnem zdravljenju.
25. Pritožnica je ponovno zaprosila za premestitev svojega sina, ki je bila 18. marca 2009 zavrnjena.
26. 23. marca je kolegij, ki je obravnaval primer pritožničinega sina, odločil, da ga premestijo na III. oddelek.
27. Socialni delavec N. B. je opravil razgovore s pritožničinim sinom 25., 27. in 31. marca 2009. Pogovarjala sta se o premestitvi na oddelek z običajnim režimom, kjer bi lahko sodeloval v skupini za zdravljenje odvisnosti, se šolal in se tudi udeleževal prostočasnih dejavnosti. Pogovarjala sta se tudi o njegovih težavah z zadolženostjo. Pritožničin sin je dejal, da dolguje 200 EUR, a da se ne boji osebe, ki ji dolguje ta denar. Bolj ga je skrbel I. N., kateremu je dolgoval 130 EUR in ki bi ga lahko srečal na dvorišču, če bi bil premeščen. Dodal je, da ne bo izzival I. N. Ko je bil pritožničin sin 31. marca 2009 opomnjen, da je predvidena njegova premestitev na III. oddelek, je prosil, da se premestitev odloži vsaj za en mesec. Povedal je, da se ne čuti dovolj močnega, da bi zavrnil drogo, če mu jo bo kdo ponudil. Opozorjen je bil, da še vedno noče dajati vzorcev urina, kar kaže na to, da uživa droge tudi  na I. oddelku.
28. Po razgovoru s socialnim delavcem N. B., opravljenem 31. marca 2009 (glej 27. odstavek), na katerem je pritožničin sin nasprotoval premestitvi na oddelek z običajnim režimom, je bilo odločeno, da ostane na I. oddelku.
29. Pritožnica je 26. marca 2009 poslala pismo direktorju Uprave za izvrševanje kazenskih sankcij (v nadaljnjem besedilu: uprava), potem ko ga je neuspešno poskušala doseči po e-pošti in telefonu. Pritožila se je nad zavrnitvijo svoje prošnje za premestitev in navedla, da je iz dokumentacije, ki je na voljo organom zavoda, razvidno, da se je njen sin pritožil proti S. B. in da je po napadu D. M. prosila, da ga premestijo iz sobe. Pritožila se je tudi, da je bil njen sin prej v sobi s šestnajstimi zaporniki, čeprav je zakonska omejitev osem zapornikov, in da mu v nasprotju z ZPKZ Koper ZPKZ Dob ne nudi možnosti za študij ali delo. Navedla je tudi, da 470 zapornikov od skupno 510 jemlje droge in da je en psihiater zaposlen za manj kakor šest ur na dan in ni dovolj dostopen. Pismo je uprava obravnavala kot pritožbo, ki jo je 16. aprila 2009 zavrnila. Ponovno je zatrdila, da ZPKZ Koper ne zagotavlja nobenega posebnega psihološkega zdravljenja za odvisnost njenega sina in zaradi kaznivega dejanja, ki ga je storil, ter da ima ZPKZ Dob zadostne zmogljivosti za zagotovitev njegove varnosti.
30. Zdi se, da je 8. aprila 2009 upravnik ZPKZ Dob na lastno pobudo zaprosil za premestitev pritožničinega sina v ZPKZ Koper z navedbo, da bi to pozitivno učinkovalo na njegovo pripravljenost uresničiti osebni načrt.
31. Pritožničin sin je bil 6., 14. in 16. aprila 2009 pri psihologu.
32. 15. aprila 2009 je bilo odrejeno, da se pritožničini obiski sina opravljajo za stekleno pregrado. Odločitev je temeljila na dejstvu, da so po obiskih sestre in pritožnice 4. in 15. aprila 2009 pri pritožničinem sinu našli domnevno nedovoljene snovi.
33. Med razgovorom s psihiatrom 16. aprila 2009 se je pritožničin sin zelo razburil in grozil, da se bo poškodoval. Upravnik zavoda je odredil, da se ga namesti v samsko sobo z nadzorom in da ostane na I. oddelku.
34. 20. aprila 2009 je psihiater opravil razgovor s pritožnico o njenem sinu. Psihiater je tudi pregledal pritožničinega sina. Pri tem pregledu je pritožničin sin povedal, da bi rad zmanjšal nadomestno zdravljenje. Potrdil je tudi, da je v preteklosti že dvakrat pomislil na samomor. Psihiater mu je predpisal nadomestno zdravljenje in zdravila proti stresu. Istega dne je bil pritožničin sin tudi pri psihologu.
35. 24. aprila in 6. maja 2009 je socialni delavec N. B. povabil pritožničinega sina na razgovor, a je ta vabilo zavrnil.
36. 12. maja 2009 sta socialni delavec N. B. in upravnik zavoda opravila razgovor s pritožnico in njenim sinom. Pritožnica je poudarila, da je njen sin ogrožen in navedla svoje prošnje za njegovo premestitev.
37. Medtem je 4. maja 2009 pritožničin sin prijavil organom zavoda, da ga je sojetnik iz iste sobe napadel, in zaprosil za premestitev v drugo sobo.
38. 11. maja 2009 je direktor uprave izdal odločbo o zavrnitvi zahteve upravnika ZPKZ Dob na podlagi razlogov, ki so bili obrazloženi v prejšnjih odločbah (glej 13. in 29. odstavek), vendar je na svojo pobudo odredil začasno namestitev pritožničinega sina v ZPKZ Koper za obdobje od 20. maja do 20. novembra 2009.
39. 14. maja 2009 je bilo ZPKZ Koper poslano poročilo, v katerem sta bila navedena odvisnost pritožničinega sina in njegov strah pred sojetniki, ki jim je dolgoval denar. V poročilu je bilo tudi navedeno, da so uslužbenci ZPKZ Dob opazili, da neki zapornik pritiska na pritožnika Opomba k slovenskemu prevodu: enako kot v opombi 2. in zahteva, da mu ta vrne denar.
40. 22. in 27. maja 2009 je pritožničinega sina pregledal splošni zdravnik v ZPKZ Koper, ki je ugotovil, da pritožničin sin ni jemal nadomestnih zdravil.
41. 5. julija 2009 so pri pritožničinem sinu po obisku njegove matere in sestre našli vrečko s devetinštiridesetimi tabletami, ki je bila skrita v steklenički šampona. Zaradi tega dogodka in tudi zaradi njegovega nezanimanja za izobraževanje in zdravljenje odvisnosti, se je 20. julija 2009 vrnil v ZPKZ Dob.
42. Po vrnitvi v ZPKZ Dob je imel pritožničin sin razgovor z uslužbencem zavoda, ki je v posebnem vprašalniku zapisal, da je pritožničin sin v preteklosti užival droge in poskušal storiti samomor. Zdravnik, ki ga je pregledal, je ugotovil, da je njegovo zdravstveno stanje nespremenjeno. Pritožničin sin je bil nameščen v samsko sobo št. 20 (7,4 m2) na I. oddelku.  Električna luč v sobi ni delovala.
43. 23. julija 2009 je terapevt za obravnavo odvisnosti opravil razgovor s pritožničinim sinom. Ta je dejal, da želi prekiniti nadomestno zdravljenje, ni pa želel sodelovati pri zdravljenju odvisnosti ali dajati vzorcev urina. Trdil je tudi, da je tablete, ki so jih našli pri njem v ZPKZ Koper, nameraval uporabiti za to, da se "očisti".
44. 7. avgusta 2009 se je psiholog pogovoril s pritožničinim sinom o njegovem osebnem načrtu.
45. 9. avgusta 2009 je pritožničin sin zaprosil za dovoljenje, da v sobo prinese določene predmete, kakor so električni podaljšek, ključek USB in podobno, kar mu je bilo odobreno 10. avgusta 2009.
46. 13. avgusta 2009 je bil pritožnik Opomba k slovenskemu prevodu: enako kot v opombi 2. premeščen v samsko sobo št. 21 na I. oddelku, ki je bila povsem enaka sobi št. 20, le da je v njej električna napeljava delovala.
47. Pritožničin sin je med svojim bivanjem v ZPKZ Dob poslal sedemintrideset pisem in prejel devetnajst paketov. Imel je telefonske stike s svojim očetom, svojo sestro in pritožnico. Pritožnica in sestra sta ga redno obiskovali. Dovoljeno mu je bilo imeti svoj računalnik, radio, slušalke, boksarsko opremo itn. V obdobju med 15. decembrom in 23. marcem 2009 je pritožničin sin sodeloval pri programu "Most do znanja". Obiskal je oseminštirideset ur tega izobraževanja.
C. Okoliščine smrti pritožničinega sina
48. 14. avgusta 2009 je bil opravljen pregled tehničnih zmogljivosti sobe in pritožničin sin je dobil predvajalnik DVD, nočno lučko in nekaj drugih osebni predmetov, ki mu jih je prinesla mati. Pritožnik Opomba k slovenskemu prevodu: enako kot v opombi 2.
 je telefoniral svoji materi med 11.40 in poldnevom. Pred tem, medtem ko je čakal na telefon na hodniku, ga je napadel zapornik S. B. Posnetek varnostne kamere s stopnišča v času napada, ki je bil predložen Sodišču, kaže, da sta se S. B. in pritožničin sin srečala pri stopnicah in da je S. B. zamahnil z roko proti pritožničinemu sinu in ga zgrabil ali poskušal zgrabiti, morda za vrat. Nato je videti S. B., kako odhaja, sledi pa mu paznik, ki hiti za njim. Dogodek je trajal štirinajst sekund.
49. Ob 18.50 sta paznika dnevne izmene v okviru rednega nadzora ob menjavi izmene vstopila v sobo št. 20 in videla pritožničinega sina, ki je sedel in kadil. Pozneje sta povedala, da ju je pritožničin sin pogledal in pozdravil in da je bil videti kakor običajno, kakršen je bil prej tisti dan. Ob 19.25 sta paznika nočne izmene odprla sobo št. 20 medicinski sestri, da bi zaporniku dala predpisana zdravila. Pritožničinega sina so našli obešenega z rjuho, pritrjeno na vodovodno cev. Medicinska sestra ga je pregledala in ugotovila, da je mrtev. Ob 19.40 je prišel zdravnik. Policisti s krajevne policijske postaje so prišli na kraj dogodka okoli 20. ure. Dežurni preiskovalni sodnik je bil obveščen o dogodku, a se ni udeležil pregleda kraja dogodka. Glede na poročilo z dne 15. avgusta 2009 je zdravnik ugotovil, da je vzrok smrti pritožničinega sina samomor, da ni znakov nasilja in da sta vzrok samomora depresija in odvisnost od drog. Truplo je bilo odpeljano v bolnišnico, kjer je bila opravljena obdukcija.
50. Takoj po smrti svojega sina je pritožnica zahtevala, da policija zaseže njegov osebni spis, ki ga hrani zavod, kar je policija tudi storila.
D. Preiskava, ki so jo opravili organi zavoda
51. Po smrti pritožničinega sina je M., vodja varovanja v ZPKZ Dob, pripravil poročilo. Poročilo je pripravila tudi tričlanska komisija znotraj uprave.
52. Prvo poročilo, izdano 15. avgusta 2009, zaključuje:
"Dogodek obžalujemo. Obsojenec je nastopil kazen kot evidentirani odvisnik. Zaradi problematike odvisnosti je bilo izvrševanje kazni izjemno zahtevno … Zaradi težav z drogo so se kmalu po nastopu kazni pojavile težave s soobsojenci in posledično tudi psihične stiske.
Po naši oceni je bilo postopanje z obsojencem zakonito, korektno in strokovno ...
Menimo, da samomor obsojenca zaradi kompleksnosti njegove problematike nismo mogli preprečiti."
53. Direktor uprave je 17. avgusta 2008 imenoval tričlansko komisijo, da razišče okoliščine smrti pritožničinega sina. Komisija je zaslišala paznika, ki sta bila v službi na dan samomora, psihologa zavoda, nekatere zapornike, medicinsko sestro, ki je bila navzoča na kraju samomora, upravnika in vodjo I. oddelka, S. Ž., ter pregledala dokumente, ki so bili dosegljivi po zasegu. Poročilo je izdala 28. avgusta 2009. Kakor navaja poročilo, sta zdravnik zavoda in S. Ž. dejala, da pritožničin sin ni kazal nobenih samomorilskih nagnjenj. V poročilu je navedeno, da pritožničin sin ni prijavil spora, ki ga je imel s S. B. na dan svoje smrti in so ga odkrili šele ob pregledu video posnetkov po samomoru. Komisija je zaključila:
"Po oceni komisije je bilo postopanje v zvezi [s pritožničinim sinom] zakonito, korektno in strokovno, vendar pa je obsojenec s svojimi ravnanji oziroma vedenjem doprinesel k nastajanju konfliktnih situacij, ki jih pa zavod ni mogel v celoti preprečiti. Večkratne premestitve pokojnika znotraj matičnega zavoda kažejo na zagotavljanje pogojev varnega prestajanja zaporne kazni obsojencu, prav tako premestitev v ZPKZ Koper … Komisija ugotavlja tudi, da pokojni nikoli ni prijavil nadlegovanj ali konfliktov s strani delavcev zavoda oziroma paznikov. Prav tako pa so obsojenci, zaslišani pred komisijo, zanikali, da bi pokojnega katerikoli delavec zavoda maltretiral, ogrožal ali izsiljeval.
Komisija na podlagi ugotovljenih dejstev zaključuje, da [organi] ZPKZ Dob samomora pokojnika ne bi mogli preprečiti."
54. 22. septembra 2009 je upravnik ZPKZ Dob upravi poslal dodatno poročilo, osredotočeno na spor med pritožničinim sinom in S. B. V poročilu je bilo navedeno, da je stik med pritožničinim sinom in S. B. trajal šest sekund. Ob upoštevanju izjav uslužbencev zavoda in zapornika, ki so bili v tistem času v bližini stopnišča in niso ničesar opazili ali slišali, ter glede na dejstvo, da pritožničin sin ni bil poškodovan, je malo verjetno, da je S. B. pritožnika Opomba k slovenskemu prevodu: enako kot v opombi 2.
 udaril. V poročilu je bilo navedeno tudi mnenje uslužbencev zavoda, da je bilo sporov veliko več, kakor so jih dejansko opazili, in da so nekateri zaporniki trdili, da je pritožničin sin dolgoval skupaj približno 5000 EUR. Glede na poročilo so telefonske govorilnice blizu stopnišča in zaporniki se pogosto srečujejo tam. To je bil znan problem in prizadevali so si spremeniti sistem. V poročilu je tudi nakazano, da bi bilo za pritožničinega sina lažje, če bi kazen prestajal v manjšem zavodu, in da bi bila sistemska rešitev za primere, kakršen je njegov, osamitev od drugih zapornikov, kar pa je bilo takrat zakonsko in praktično nemogoče.
E. Kazenska preiskava ravnanja s pritožničinim sinom in njegove smrti
55. Predhodno, 23. marca 2009, je pritožnica vložila kazensko ovadbo proti zapornikom, ki so domnevno večkrat ustrahovali in tepli njenega sina. Njena izjava policiji, kolikor je pomembno za zadevo, se glasi:
"Simon je kazen zapora nastopil leta 2008, ko je bil nameščen v hišo št. 2. Tam ga je izsiljeval zapornik z imenom ali vzdevkom ... [S. B.], pobiral mu je stvari (denar in ostalo), ga tudi tepel (npr. vsak dan ga je počakal pred straniščem in ga udaril tako, da mu je moral Simon izročiti vse kar je imel tedaj pri sebi), kar mi je potrdil tudi drug zapornik ..., ki je bil tedaj s Simonom v sobi. [Zaradi pritožb Simona in še enega zapornika] ... [S. B.] so nato premestili v hišo št. 1 … nato pa je Simona pretepel neki … [D. M.] … zgodilo se je 9. 2. 2009 … Takoj po napadu je Simon povedal paznikom in dejal, da si bo prerezal vrat (tako so mi povedali v vodstvu zavoda), zato so ga za 12 ur namestili v … v posebno sobo, ki je pod videonadzorom … Dne 12. 2. 2009 so ga premestili v hišo št. 1 in od tedaj si ne upa več iz sobe … Boji se … [S. B.] pa še [D. M.] so kasneje … premestili v hišo št. 1 tako, da so zdaj vsi trije tam.
Prosila sem tudi že za premestitev sina … vendar mi ni bilo ugodeno z utemeljitvijo, da nismo predložili nobenih dokazil o tem, da je ogrožen.
Bojim se za varnost svojega sina … Tudi Simon se zelo, zelo boji. Želim, da ga premestijo kamorkoli, samo stran od tam, ker ima pred seboj še 18 mesecev zapora."
56. Policija je kazensko ovadbo poslala Okrožnemu tožilcu v Novem mestu (v nadaljnjem besedilu: tožilec). Tožilec je 6. aprila 2009 pozval policijo, da zbere dokaze, in prosil za prednostno obravnavo primera. Policija mu je nato poslala poročilo, ki je vključevalo izjavo pritožničinega sina. Ta je policistom povedal, da ne namerava nadaljevati postopka in da je bil njegov oče tisti, ki ga je sprožil. Tožilec je 14. avgusta 2009 spet pozval policijo, da zbere dokaze, zlasti glede trditev o D. M. in I. N., ki ga je pritožnica tudi enkrat omenila. Naročil jim je, da zaslišijo oba osumljenca in uslužbence zavoda ter da ugotovijo, s kakšnimi ukrepi so uslužbenci zavoda nadzorovali pritožničinega sina in kaj so ugotovili organi zavoda glede njegove ogroženosti in dolgov.
57.  Po smrti pritožničinega sina 14. avgusta 2009 je policija zavarovala dokaze na kraju dogodka in odredila obdukcijo. Pridobila je izjave med drugim od sojetnikov, ki so imeli stik s pritožničinim sinom, in zasegla video posnetke njegovega stika s S. B. na dan samomora. 15. avgusta 2009 je policija zaslišala pritožnico. Istega dne je bilo izdano poročilo bolnišnice o obdukciji. V poročilu je navedeno, da na telesu pritožničinega sina ni bilo znakov nasilja in da je smrti povzročilo obešenje.
58. 15. avgusta 2009 je pritožnica vložila pritožbo na policijski postaji Trebnje zaradi razmer, v katerih je njen sin prestajal zaporno kazen, in trdila, da ga uslužbenci zavoda, zlasti upravnik zavoda, J. P., niso jemali resno.
59. 17. avgusta 2009 je pritožnica izjavila na policijski postaji Novo mesto, da jo je prejšnji dan poklical zapornik iz ZPKZ Dob in ji povedal, da je njenega sina malo pred samomorom napadel drug zapornik in da uslužbenci zavoda niso storili nič, da bi preprečili napad. Trdila je tudi, da je njen sin umrl v sumljivih okoliščinah in da ga je vodja I. oddelka, S. Ž., ustrahoval. Trdila je, da se organi zavoda niso ustrezno odzvali na njena opozorila o krhkem duševnem stanju njenega sina in nevarnosti, da bi storil samomor. Istega dne je šla pritožnica tudi na policijsko postajo Trebnje, kjer je trdila, da je bil njen sin pred smrtjo pretepen, da mu je vodja I. oddelka, S. Ž., grozil in da ga je 13. avgusta 2009 premestil v sobo brez priključkov. Trdila je tudi, da je upravnik zavoda, J. P., svoje delo opravljal malomarno. Istega dne je dežurni preiskovalni sodnik odredil, da Inštitut za sodno medicino opravi ponovno obdukcijo in ugotovi natančen vzrok smrti ter ali so bile na telesu poškodbe in ali bi hitro ukrepanje lahko preprečilo smrt.
60. Inštitut za sodno medicino je pripravil poročilo o obdukciji 28. avgusta 2009. Iz poročila izhaja, da na telesu ni bilo poškodb, ki bi jih lahko povzročila uporaba sile; kot gotov vzrok smrti je naveden samomor. V poročilu je tudi navedeno, da pritožničin sin ni bil pod vplivom drog in da bi smrt lahko preprečili le, če bi ga našli največ pet minut po obešenju.
61. 14. septembra 2009 je pritožnica Okrožnemu tožilstvu v Novem mestu izjavila, da je bil vzrok za samomor njenega sina izsiljevanje S. B. in njegov napad nanj na dan sinove smrti. Trdila je tudi, da so bili pazniki odgovorni za napad, ki bi ga lahko preprečili.
62. Tožilec je 15. septembra 2009 odredil policiji, da zbere dokaze v zvezi z osumljenci, ki jih je navedla pritožnica, da zasliši paznike in ustrezne zapornike in da pripravi poročilo o video posnetkih.
63. 23. septembra 2009 je pritožnica na policijski postaji Ilirska Bistrica prijavila sum, da je bil njen sin v zavodu umorjen. Izjavila je, da je njen sin zaužil veliko količino tablet in izgubil zavest in da so ga nato pazniki obesili.
64. 8. oktobra 2009 je tožilec policiji poslal dopis, v katerem jo poziva, da zbere dokaze, kakor je predhodno odredil. Poudaril je, da je treba trditve pritožnice obširno in temeljito raziskati. Navedel je tudi, da mora preiskava temeljiti na neposrednem zbiranju dokazov, ki ga opravi policija, in dal navodila s tem v zvezi.
65. 23. oktobra 2009 je bilo izdano sodnomedicinsko poročilo. Ugotovljeno je bilo, da so prstni odtisi, najdeni na kraju samomora, pripadali pritožničinemu sinu.
66. 2. novembra 2009 je policija predložila poročilo o pritožničinih trditvah. Iz poročila je razvidno, da je policija med drugimi zaslišala vodjo I. oddelka, S. Ž., socialnega delavca, N. B., in devet zapornikov. V poročilu so omenjeni ugotovitve iz poročila o obdukciji, toksikološko poročilo, osebni spis pritožničinega sina in njegov dnevnik. Čas smrti, naveden v poročilu, je med 18.50 in 19.25.
67. 19. novembra 2009 je tožilec zahteval uvedbo kazenske preiskave proti S. B. zaradi kaznivega dejanja izsiljevanja. Njegovo zahtevo je potrdil preiskovalni sodnik. Zaslišane so bile številne priče, vključno z zaporniki, ki so poznali pritožničinega sina in pritožnico. S. B. je v postopku izjavil, da je pritožničin sin vse svoje imetje prodal za droge in si izposojal denar od sojetnikov, vendar ne od njega. Po izjavah S. B. je pritožničin sin lažno prijavil organom, da sta mu on in D. M. izsilila denar, zato da bi dobil več denarja od svoje družine. S. B. je trpel posledice tega, saj je bil za enajst mesecev premeščen na I. oddelek. S. B. je tudi priznal, da je srečal pritožničinega sina pri stopnišču na dan njegove smrti. Izjavil je, da ga je pritožničin sin pozdravil in da ga je on nato porinil in mu rekel, da ga nima pravice pozdravljati, saj je kriv, da so ga premestili na I. oddelek. Ker ni bilo dovolj dokazov, da je S. B. izsiljeval denar od pritožničinega sina, in ker zlasti ni bilo zadostnega dokaza, da je pritožničin sin kar koli dolgoval S. B., je tožilec postopek prekinil (24. marca 2010). Postopek je nadaljevala pritožnica v vlogi oškodovanke kot tožilke. Ta postopek še poteka.
68. 19. novembra 2009 je tožilec zahteval, da policija nadaljuje s preiskavo trditev, da so uslužbenci zavoda pritožničinega sina slabo varovali in da so sojetniki, zlasti I. N. in D, M., grobo ravnali z njim. Zahteval je tudi, da se preišče vloga upravnika zavoda, J. P.
69. 16. decembra 2010 je policija pridobila sodnomedicinsko poročilo, ki kaže, da je pisava v pismu, najdenem ob truplu, pisava pritožničinega sina.
70. 30. decembra 2009 ter 1. in 25. februarja 2010 je pritožnica vložila dodatne kazenske ovadbe proti imenovanim zapornikom in uslužbencem zavoda, vključno z upravnikom zavoda in vodjo I. oddelka, S. Ž. Med drugim je zatrjevala, da so storili kaznivo dejanje malomarnosti, ker so njenemu sinu preprečili dostop do psihiatrične oskrbe. Tožilec je nato zahteval, da policija v zvezi s temi trditvami zasliši ustrezne uslužbence zavoda.
71. 20. maja 2010 je tožilec zavrgel pritožničine kazenske ovadbe zaradi kaznivih dejanj izsiljevanja, ogrožanja varnosti osebe, umora, zlorabe uradnega položaja, kršenja človekovega dostojanstva z zlorabljanjem pooblastil in tatvine, ki naj bi jih njenemu sinu storili sojetniki ali uslužbenci zavoda. Pisna obrazložitev sklepa tožilca, ki je dolga 18 strani, se med drugim sklicuje na izjave zapornikov. Večina teh izjav ni pokazala nič, kar bi vzbudilo posebno pozornost, le dva zapornika sta pričala, da jima je pritožničin sin pred smrtjo omenil, da je nesrečen, ker nima televizije, in da se ne počuti dobro, ni pa omenjal samomora. Eden je tudi dejal, da mu je pritožničin sin povedal, da želi tožiti vodjo I. oddelka, S. Ž. Zapornik I. N. je dejal, da je bil pritožničin sin odvisen od heroina in je zapravil od 40 do 50 EUR na dan za drogo. Povedal je, da je pritožničinemu sinu posodil 470 EUR in da je vzel njegov jopič v zameno za 200 EUR tega dolga. Sklep se sklicuje na analizo video posnetkov in na omejeni stik pritožničinega sina s S. B. V njem je tudi navedeno, da je bil S. B. za napad na pritožničinega sina kaznovan v disciplinskem postopku. Sklep se sklicuje tudi na izjave S. Ž., ki je med policijskim zaslišanjem povedal, da je bil v dneh pred smrtjo pritožničinega sina dnevno v stiku z njim. Po njegovi vrnitvi iz ZPKZ Koper S. Ž. ni opazil nobenih sprememb v njegovem vedenju, ki bi kazale na nevarnost, da bi storil samomor. Po izjavah S. Ž. je pritožničin sin želel ostati v samski sobi in ni bilo videti, da bi ga motilo, da v sobi št. 20 ni bilo luči. Še več, 13. avgusta 2009 je bil videti zadovoljen, potem ko je bil premeščen v drugo sobo. S. Ž. je tudi dejal, da je pritožnica skoraj vsak dan klicala organe zavoda, zlasti pred premestitvijo njenega sina v ZPKZ Koper, ter zahtevala sinovo premestitev in trdila, da se ne počuti varnega. Na podlagi dokazov v spisu je tožilec ugotovil, da vedenje S. B ni bilo vzrok za samomor pritožničinega sina. Tožilec je tudi ugotovil, da ni niti najmanjšega znaka, da je bil pritožničin sin umorjen. Ugotovil je tudi, da je bila njegova nastanitev določena po standardnem postopku in ne po lastni presoji S. Ž., da so uslužbenci zavoda ravnali v skladu s svojimi pooblastili in da sta S. Ž. in J. P. poskušala pritožničinemu sinu zagotoviti čim bolj udobno bivanje glede na dane razmere. Ugotovil je, da pritožničinemu sinu nikoli niso odrekli zdravniške ali psihiatrične pomoči. Tudi ni nobenega dokaza za druga dejanja, za katera je pritožnica zatrjevala, da so bila storjena, vključno z izsiljevanjem I. N.
72. Pritožnica je nato prevzela pregon v zgoraj navedenih zadevah v vlogi oškodovanke kot tožilke in vložila obtožnico. Postopek še poteka.
73. 17. decembra 2010 je tožilec zavrgel tudi druge kazenske ovadbe pritožnice (glej 70. odstavek), zlasti tiste, ki se nanašajo na domnevno malomarnost pri delu, očitano nekaterim uslužbencem zavoda.
II.  UPOŠTEVANI DOMAČA ZAKONODAJA IN PRAKSA
74. Za upoštevano domačo zakonodajo glej 33.–35. in 38.–47. odstavek sodbe Sodišča v zadevi Štrucl in drugi proti Sloveniji (št. 5903/10, 6003/10 in 6544/10, 27. september 2011), 34.–36. odstavek sodbe v zadevah Mandić in Jović proti Sloveniji (št. 5774/10 in 5985/10, 27. september 2011), odločbo Lalić in drugi, navedeno zgoraj, in 42.–46. odstavek sodbe Butolen proti Sloveniji (št. 41356/08, 3. april 2012).
PRAVO
I. ZATRJEVANA KRŠITEV 2. ČLENA KONVENCIJE
75. Pritožnica se je pritožila na podlagi 2. člena konvencije, da organi zavoda niso zavarovali pravice njenega sina do življenja z ustreznimi ukrepi, zlasti z varovanjem pred napadi drugih zapornikov in pred ogrožanjem sebe. Trdila je, da so se uslužbenci zavoda zavedali samomorilski nagnjenj njenega sina in da jih je tudi stalno opozarjala na slabšanje njegovega duševnega stanja. Pritožila se je tudi, da niso bili sprejeti nobeni preiskovalni ukrepi v zvezi z odgovornostjo uslužbencev zavoda za smrt njenega sina.
Ustrezni del 2. člena se glasi:
“1. Pravica vsakogar do življenja je zavarovana z zakonom. Nikomur ne sme biti življenje namerno odvzeto, razen ob izvršitvi sodbe, s katero je sodišče koga spoznalo za krivega za kaznivo dejanje, za katero je z zakonom predpisana smrtna kazen ..."
A. Sprejemljivost
76. Vlada je ugovarjala, da notranjepravna sredstva niso bila izčrpana. Najprej je navedla, da je 14. januarja 2010 pritožnica vložila tožbo proti državi pri Okrožnem sodišču v Ljubljani, v kateri je med drugim zahtevala odškodnino za nepremoženjsko škodo za smrt svojega sina. Ta postopek še ni končan. Vlada je svojo trditev, da je treba tožbeni zahtevek šteti za učinkovito pravno sredstvo, podprla s priloženo kopijo sodbe Vrhovnega sodišča, s katero sta bili država in bolnišnica v Ljubljani spoznani za odgovorni za to, da nista sprejeli standardnih ukrepov in preprečili samomora vojaka, ki se je zdravil v bolnišnici. Poleg tega je vlada trdila, da nekateri postopki, v katerih je pritožnica sodelovala v vlogi oškodovanke kot tožilke, še niso bili končani in da pri tistih, ki so bili prekinjeni, ker je državni tožilec zavrgel kazensko ovadbo, pritožnica lahko nadaljuje pregon.
77. Pritožnica je izpodbijala zgoraj navedene trditve. V zvezi z izčrpanjem notranjepravnih sredstev je trdila, da se tožbeni zahtevek ne bi smel šteti za učinkovito pravno sredstvo, saj ne more privesti do ugotovitve kršitve pravic njenega sina: lahko vpliva le na njene pravice.
78. Sodišče meni, da pritožnica lahko trdi, da je žrtev v smislu 34. člena konvencije zaradi smrti svojega sina (glej med drugim Renolde proti Franciji, št. 5608/05, 69. odstavek, ESČP 2008 (izvlečki), in Çelikbilek proti Turčiji (sklep), št. 27693/95, 22. junij 1999). Glede ugovora vlade o izčrpanosti notranjepravnih sredstev Sodišče ugotavlja, da vlada poleg sklicevanja na sodbo o zdravniški malomarnosti ni predložila nobenega podatka ali sodne prakse, ki bi dokazovala, da se odškodninski zahtevek lahko šteje za učinkovito sredstvo v primeru, kakršen je ta. Poleg tega želi Sodišče navesti, da mora sistem, zahtevan v 2. členu, pri pozitivni obveznosti varovati življenje zaprtih oseb, zagotoviti neodvisno in nepristransko uradno preiskavo, ki mora biti med drugim izvedena hitro in na pobudo organov (glej 98. odstavek). Ni videti, da bi bila pravdni postopek in pregon pritožnice v vlogi oškodovanke kot tožilke, na katera se sklicuje vlada, sredstvi, ki bi lahko izpolnili navedeno zahtevo (glej smiselno Stojnšek proti Sloveniji, št. 1926/03, 79. in 80. odstavek, 23. junij 2009).
To pomeni, da je treba ugovor vlade o neizčrpanju notranjepravnih sredstev zavrniti.
79. Sodišče ugotavlja, da ta del pritožbe ni očitno neutemeljen v smislu točke a) tretjega odstavka 35. člena konvencije. Prav tako ugotavlja, da ni nesprejemljiv niti iz katerih koli drugih razlogov. Torej ga je treba razglasiti za sprejemljivega.
B. Utemeljenost
1. Pozitivna obveznost varovati življenje
(a) Navedbe strank
80. Pritožnica je trdila, da bi se morali organi glede na dejstvo, da je njen sin dvakrat grozil s samomorom, zavedati nevarnosti, da ga bo res storil. Trdila je tudi, da bi morali njenega sina zavarovati pred kakršnim koli stikom s S. B., saj so bile njegove prejšnje grožnje s samomorom povezane z vedenjem S. B., in da bi morali njenega sin sprejeti v psihiatrično bolnišnico.
81. Vlada je trdila, da pri pritožničinem sinu nikoli ni bila ugotovljena duševna bolezen ali motnja. Njegove težave v zaporu so bile povezane z odvisnostjo od drog. Ta pa ni razlog, zaradi katerega bi bil lahko oproščen prestajanja kazni v zaporu. Dvakrat je grozil s samomorom, na kar so se organi ustrezno odzvali, nikoli pa ga ni poskusil storiti. Po 16. aprilu 2009 ni več izrekel nobene take grožnje. Pazniki, terapevti in zdravniki zavoda pred njegovo smrtjo niso opazili nobenih znakov, ki bi kazali na nevarnost, da bi storil samomor. Tudi njegovi sojetniki niso poročali o nobenih takih znakih. Vlada je trdila, da se ta zadeva lahko primerja z zadevo Trubnikov proti Rusiji, št. 49790/99, 5. julij 2005, in da se ne more šteti, da so organi vedeli ali bi morali vedeti, da pritožničin sin predstavlja resno in neposredno grožnjo za svoje življenje.
82. Glede ukrepov za varovanje pritožničinega sina pred napadi sojetnikov, za katere pritožnica trdi, da so ga privedli do samomora, je vlada navedla, da je bil pritožničin sin na II. oddelku v isti sobi kakor S. B. do 6. februarja 2009, ko je bil S. B. premeščen na I. oddelek. D. M. in pritožničin sin nikoli nista bila nameščena v isti sobi, sta pa bila oba na II. oddelku do 12. februarja 2009, ko je bil pritožničin sin premeščen na I. oddelek. D. M. je bil 19. februarja 2009 premeščen na I. oddelek in od takrat so bili vsi trije na istem oddelku. Vendar so bili po navedbah vlade v ločenih sobah, ki so jih lahko zapustili le v spremstvu paznika. Vlada je trdila, da to ni pomenilo, da med njimi ni bila mogoča ustna komunikacija. Preprečeni pa so bili fizični napadi, razen nesrečnega dogodka 14. avgusta 2009.
(b) Presoja Sodišča
(i) Splošna načela
83. Sodišče ponovno poudarja, da prvi stavek 2. člena ne le prepoveduje državi namerno in nezakonito vzeti življenje, pač pa jo zavezuje, da z ustreznimi ukrepi varuje življenje vseh ljudi, ki so pod njeno pristojnostjo. Sodišče tudi ponavlja, da v nekaterih natančno opredeljenih okoliščinah 2. člen lahko pomeni pozitivno obveznost za organe oblasti, da sprejmejo preventivne operativne ukrepe za zavarovanje posameznika pred drugimi ali, v posebnih okoliščinah, pred samim seboj (glej Keenan proti Združenemu kraljestvu, št. 27229/95, 89. odstavek, ESČP 2001-III).
84. Vendar pa je treba tako obveznost razlagati tako, da organom oblasti ne nalaga nemogočega ali nesorazmernega bremena, ob upoštevanju težav pri policijskem nadzoru sodobne družbe, nepredvidljivosti človekovega vedenja in potrebnih operativnih odločitev glede prednosti in virov. V skladu s tem zahteva konvencije, da organi oblasti z operativnimi ukrepi preprečijo uresničitev grožnje življenju, ne more veljati za vsako tako zatrjevano grožnjo. Pozitivna obveznost v zvezi z zapornikom s samomorilskimi nagnjenji nastane, če se ugotovi, da so organi oblasti takrat vedeli ali bi morali vedeti za resnično in neposredno nevarnost za življenje znanega posameznika, a niso sprejeli ukrepov, ki bi bili v njihovi pristojnosti in za katere bi lahko po razumni presoji pričakovali, da bodo to nevarnost preprečili (glej Keenan, navedeno zgoraj, 89. in 92. odstavek).
85.  Sodišče je priznalo, da morajo organi zavoda opravljati svoje naloge v skladu s pravicami in svoboščinami posameznika. Na voljo imajo splošne in previdnostne ukrepe za zmanjšanje priložnosti za samopoškodovanje brez poseganja v osebno avtonomijo. Ali so pri zaporniku potrebni strožji ukrepi in ali jih je razumno uporabiti, je odvisno od okoliščin zadeve (glej Keenan, navedeno zgoraj, 92. odstavek; Younger proti Združenemu kraljestvu (sklep), št. 57420/00 , 7. januar 2003, in Trubnikov, navedeno zgoraj, 70. odstavek).
ii) Uporaba teh načel pri obravnavani zadevi
86. Sodišče najprej ugotavlja, da pri pritožničinem sinu nikoli ni bilo ugotovljeno, da bi trpel za kakršno koli psihiatrično motnjo, in tudi iz podatkov o njegovem zdravstvenem stanju ni razvidno, da bi zdravstveno osebje ali uslužbenci zavoda kar koli spregledali pri prepoznavanju take motnje (glej nasprotno Shumkova proti Rusiji, št. 9296/06, 93. odstavek, 14. februar 2012; Renolde proti Franciji, št. 5608/05, 122. odstavek, ESČP 2008 (izvlečki); in Keenan, navedeno zgoraj, 94. odstavek). Sodišče tudi ugotavlja, da je pritožničin sin med svojim bivanjem v zavodu dvakrat izrazil namero, da se bo ubil ali ranil. Prvič je izjavil, da se bo porezal ali obesil, 9. februarja 2009. Tistega dne se je sprl s sojetnikom, D. M., vendar je to namero izrazil šele potem, ko so preiskali njegovo sobo in našli domnevno nedovoljene predmete (glej 21. odstavek). Drugič je zagrozil, da se bo poškodoval, med pogovorom s psihiatrom 16. aprila 2009, to je bilo dan potem, ko je bilo odločeno, da se njegovi obiski omejijo zaradi odkritja domnevno nedovoljenih snovi, ki sta jih prinesli njegovi obiskovalki (glej 32. in 33. odstavek).
87. Ob upoštevanju navedenega ne moremo zanemariti dejstva, da je bil pritožničin sin med bivanjem v zavodu pod posebnim pritiskom, za katerega se zdi, da je bil povezan predvsem z njegovo neprekinjeno odvisnostjo do drog. S tem v zvezi Sodišče ugotavlja, da je pritožničin sin uspel pridobiti drogo kljub ukrepom organov zavoda, ki so vključevali testiranje na droge, steklene pregrade med obiski za zapornike, pri katerih so našli droge, ter namestitev težavnih zapornikov na strogo varovani oddelek. Pritožničin sin si je za ta namen tudi sposojal denar od sojetnikov, zaradi česar se je zapletal v spore, kar je še poslabšalo njegov položaj.
88. Vendar Sodišče ugotavlja, da so domači organi, ki so se zavedali težav pritožničinega sina, med njegovim bivanjem v zaporu sprejemali različne ukrepe, da bi zavarovali njegovo dobro počutje in zmanjšali priložnosti za samopoškodovanje. Na njegove trditve, da mu sojetniki grozijo, so se odzvali med drugim z zmanjšanjem verjetnosti za stike med njimi (glej na primer 20., 21., 37.–39. in 82. odstavek). Zagotavljali so mu tudi redno psihološko pomoč, vključno s programi za zdravljenje odvisnosti od drog, ter psihiatrično in zdravniško oskrbo. Z uslužbenci zavoda je imel redna srečanja in posvetovanja, občasno skupaj s pritožnico, na katerih so se pogovarjali o njegovem stanju. Še več, po vsakem dogodku, ko je grozil s samopoškodovanjem, je bil  pod začasnim nadzorom, na koncu pa je bil nameščen na I. oddelek s strogim režimom varovanja, kar je bila po njegovih besedah njemu ljubša možnost (glej 21., 23., 27. in 28. odstavek). Poleg tega so organi oblasti 20. maja 2009 pritožničinega sina premestili v ZPKZ Koper, da bi mu zagotovili ugodnejše okolje (glej 30., 38. in 39. odstavek). Od tam se je vrnil zaradi neupoštevanja pravil zavoda. Po vrnitvi v ZPKZ Dob je bil ponovno nameščen v samsko sobo na I. oddelku.
89. Sodišče ugotavlja, da so bili zgoraj opisani ukrepi organov zavoda ter zdravniška in psihološka oskrba pritožničinega sina ustrezni in da predstavljajo razumen odziv na njegovo stanje.
90. V zvezi z obdobjem pred njegovim samomorom 14. avgusta 2009 Sodišče obžaluje, da v sobi, v kateri je bival med 20. julijem in 13. avgustom 2009, ni bilo električne luči. Vendar se zdi, da to dejstvo ni imelo nobene vloge pri samomoru pritožničinega sina, zlasti ker se je ta zgodil potem, ko so ga premestili v drugo sobo. Sodišče tudi ugotavlja, da so minili štirje meseci, odkar je nazadnje grozil s samopoškodovanjem. V tem obdobju je nekaj časa preživel v ZPKZ Koper in nato v samski sobi na I. oddelku ZPKZ Dob. Zdi se, da ni bilo nobenih prijav zlorabe ali napadov sojetnikov, potem ko je bil nameščen v samsko sobo, razen kratkega srečanja s S. B. na dan samomora. Videti je bilo, da se je S. B. nasilno vedel do pritožničinega sina, vendar ta ni utrpel nobenih poškodb. Organi niso vedeli za ta dogodek. Pritožničin sin ga ni prijavil in po dogodku tudi ni kazal očitnih znakov vznemirjenja. Šele po samomoru so dogodek opazili na video posnetkih. Sodišče obžaluje, da je bil omogočen stik med pritožničinim sinom in S. B., ki je bil v preteklosti že večkrat v konfliktih, in da pazniki niso takoj prijavili dogodka z dne 14. avgusta 2009 upravi zavoda. Sodišče je tudi presenetilo dejstvo, da so po zavodu krožile droge in da so zaporniki razmeroma zlahka prišli do njih. Vendar pa meni, da te pomanjkljivosti ne zadoščajo za to, da bi odgovornost za smrt pritožničinega sina pripisali domačim organom.
91. Zaradi teh razlogov Sodišče ugotavlja, da glede na okoliščine organi oblasti niso mogli razumno predvideti odločitve pritožničinega sina, da bo storil samomor. Sodišče tudi ni našlo nobene očitne opustitve dejanja, ki bi jim preprečila stanje pravilno oceniti.
92. Sodišče zlasti meni, da je treba to zadevo razlikovati od zadeve Ketreb proti Franciji (št. 38447/09, 75.–99. odstavek, 19. julij 2012), v kateri je ugotovilo kršitev pozitivne obveznosti države, da zavaruje življenje po 2. členu konvencije. V skladu z uradnimi evidencami je imel Ketreb osebnostno motnjo, poznano kot "borderline tip" čustveno neuravnovešene osebnostne motnje, ter anksiozno disfazijo, se je dvakrat poskušal ubiti z obešenjem in je bil vpleten v resne nasilne dogodke, vključno s samopoškodovanjem, kar je kazalo na zaskrbljujoče poslabšanje njegovega duševnega stanja. Odkrito in nedvoumno je grozil, da bo storil samomor, in pred kratkim je izvedel za svojo obsodbo na pet let zapora. Ketreb je zato potreboval strog nadzor, da bi ga zavarovali pred poskusi samomora; vendar so ga namestili v kazensko sobo, ne da bi se prej posvetovali s psihiatrično službo, in sobe niso preiskali, da bi zasegli predmete (zlasti pas), s katerimi bi zapornik lahko storil samomor. Nasprotno pa pri pritožničinem sinu ni bila ugotovljena nobena psihiatrična motnja, ni se poskušal ubiti ali poškodovati in ni bil nameščen v kazensko sobo. Samomorilsko nagnjenje je izrazil le enkrat, 9. februarja 2009 (glej 21. in 86. odstavek), kar je bilo šest mesecev pred njegovo smrtjo. Po tej izjavi je bil premeščen v sobo z video nadzorom in naslednji dan je izjavil, da ne namerava storiti samomora in da se je pomiril (glej 21. in 22. odstavek). Zato v primeru pritožničinega sina ni najti podobne potrebe po strogem nadzoru.
93. Ob upoštevanju navedenega Sodišče ni ugotovilo, da bi glede na okoliščine zadeve organom oblasti spodletelo preprečiti resnično in neposredno nevarnost, da bi pritožničin sin storil samomor, ali da so kakor koli drugače ravnali v neskladju s svojo pozitivno obveznostjo zagotoviti pravico do življenja.
94. Zato v zvezi s tem ni bil kršen 2. člen konvencije.
2. Postopkovna obveznost izvesti učinkovito preiskavo
(a) Navedbe strank
95. Pritožnica je trdila, da so bili postopki v zvezi z okoliščinami smrti njenega sina in odgovornosti zanjo neučinkoviti.
96. Vlada je trdila, da je bila preiskava takojšnja in izjemno temeljita. Policija je prišla na kraj dogodka takoj po tem, ko je bilo odkrito truplo pritožničinega sina. Okoliščine njegove smrti, vključno s kakršno koli opustitvijo dejanj uslužbencev zavoda, sta preiskala policija in tožilec. Pridobljena so bila številna sodnomedicinska poročila, da bi se raziskali vsi vidiki zadeve. Pritožnica je bila vključena v postopek in obveščena o ukrepih, sprejetih med preiskavo. Imela je tudi dostop do spisa tožilstva in je lahko dobila kopije dokumentov v njem. Država je torej v celoti izpolnila svojo postopkovno obveznost po 2. členu konvencije.
(b) Presoja Sodišča
(i) Splošna načela
97. Sodišče ponavlja, da kadar se življenje izgubi v okoliščinah, v kakršnih bi odgovornost lahko pripisali državi, 2. člen vključuje dolžnost države, da z vsemi razpoložljivimi sredstvi zagotovi ustrezen odziv – sodni ali kateri drug – tako da se pravilno izvedejo zakonodajni in upravni okviri za varstvo pravice do življenja ter se vse kršitve te pravice omejijo in kaznujejo (glej Öneryıldız proti Turčiji [VS], št. 48939/99, 91. odstavek, ESČP 2004-..., in smiselno Paul in Audrey Edwards proti Veliki Britaniji, št. 46477/99, 54. odstavek, ESČP 2002-II).
98. Poudarja tudi, da kadar gre za pozitivno obveznost varovati življenje zaprtih oseb, mora sistem, zahtevan v 2. členu, zagotoviti neodvisno in nepristransko uradno preiskavo, ki mora izpolnjevati minimalne standarde učinkovitosti (glej Trubnikov, navedeno zgoraj, 88. odstavek). Pri tem morajo pristojni organi ukrepati zgledno skrbno in hitro in morajo na lastno pobudo sprožiti preiskave, v katerih bi se lahko določili, prvič, okoliščine, v katerih se je dogodek zgodil, in vse pomanjkljivosti pri delovanju zakonodajnega sistema in, drugič, vpleteni državni uradniki ali organi. V zvezi s tem je pomembna tudi zahteva po javnem nadzoru (prav tam in glej tudi Kelly in drugi proti Združenemu kraljestvu, št. 30054/96, 114. odstavek, 4. maj 2001; Mahmut Kaya proti Turčiji, št. 22535/93, 106.–107. odstavek, ESČP 2000-III; İlhan proti Turčiji [VS], št. 22277/93, 63. odstavek, ESČP 2000-VII; in McKerr proti Združenemu kraljestvu, št. 28883/95, 148. odstavek, ESČP 2001-III).
ii) Uporaba teh načel pri obravnavani zadevi
99. Sodišče ugotavlja, da je nastala postopkovna obveznost, preiskati okoliščine smrti pritožničinega sina. Ko je umrl, kakor je bilo videti, zaradi samomora, je bil zapornik v oskrbi organov, ki so bili odgovorni zanj. Preiskava je bila potrebna, prvič, da se ugotovi vzrok smrti in izključi nesreča ali uboj, ter drugič, ko je bil kot vzrok smrti ugotovljen samomor, da se preišče, ali so bili organi oblasti kakor koli odgovorni za to, ker samomora niso preprečili.
100. Sodišče ugotavlja, da je pred smrtjo pritožničinega sina potekala preiskava kazenske ovadbe, ki jo je vložila pritožnica, zaradi domnevnega nasilja in groženj njegovih sojetnikov. Tožilec je 14. avgusta 2009 odredil policiji, da preišče tudi, katere ukrepe so sprejeli organi zavoda v zvezi z nadzorovanjem pritožničinega sina. Po smrti pritožničinega sina se je preiskava razširila, tako da je vključevala naknadne kazenske ovadbe pritožnice.
101. Sodišče opaža, da sta bili opravljeni dve preiskavi okoliščin smrti pritožničinega sina, eno je opravila uprava in drugo tožilec. Medtem ko prva preiskava ne izpolnjuje pogoja neodvisnosti (glej Shumkova, navedeno zgoraj, 116. odstavek), so drugo preiskavo opravili organi, neodvisni od uprave zavoda, tj. državni tožilec in policija. O njihovi neodvisnosti v tej zadevi ni bilo dvoma. V nadaljevanju bo Sodišče preverilo, ali je druga preiskava v skladu tudi z drugimi zahtevami 2. člena, navedenimi zgoraj.
102. Sodišče ugotavlja, da so nemudoma po odkritju trupla pritožničinega sina 14. avgusta 2009 ob 19.25 poklicali na kraj dogodka policijo, ki je zavarovala dokaze. Zdravnik je še isti dan odredil obdukcijo. Po pritožničinih obtožbah, ki so vključevale trditve, da uslužbenci zavoda niso storili vsega, da bi preprečili smrt njenega sina, in da so bili do njega nasilni in mu grozili, je bila 17. avgusta 2009 odrejena ponovna obdukcija (glej 59. odstavek). Ta je potrdila, da je bil vzrok smrti obešenje in da na truplu ni bilo znakov nasilja (glej 60. odstavek). Tožilec je 15. septembra 2009 po novih obtožbah pritožnice odredil policiji, da zbere vse ustrezne dokaze, tako da med drugim zasliši zapornike in uslužbence zavoda. Policija je prvo poročilo pripravila 2. novembra 2009. Vendar so bili po odredbi tožilca zbrani dodatni dokazi.
103. Sodišče po pregledu spisa zadeve ugotavlja, da je tožilec intenzivno sodeloval pri preiskavi in dajal redna navodila policiji glede zbiranja dokazov. Ni nobenih znakov, da tožilec ali policija pritožnice ne bi jemali resno. Nasprotno, tožilec se je odzval na vsako od njenih številnih obtožb in policiji odredil ukrepe za njihovo preiskavo (glej 62., 64., 68. in 70. odstavek). Preiskava je torej obsegala domnevne umor, zlorabo pooblastil organov zavoda, slabo ravnanje in malomarnost uslužbencev zavoda pri preprečitvi samomora.
104. Sodišče ugotavlja, da je bilo med preiskavo ugotovljeno, kdo so bili pazniki, zdravniki in socialni delavci, ki so bili odgovorni za pritožničinega sina med njegovim bivanjem v zavodu, ter zaporniki, ki so bili obtoženi, da so od njega izsiljevali denar. Policija je zaslišala pritožnico in številne priče. Med postopkom so bili pridobljeni dve poročili o obdukciji, dve drugi sodnomedicinski poročili in toksikološko poročilo. Pregledani so bili tudi osebni spis pritožničinega sina, njegov dnevnik in video posnetek srečanja med pritožničinim sinom in S. B. Tožilec je 20. maja 2010 izdal obrazloženi sklep o zavrniti pritožničinih obtožb.
105. Ob upoštevanju količine dokazov, zbranih med preiskavo, ter dejavnosti policije in tožilca Sodišče ugotavlja, da so organi ravnali tako vestno in hitro, kakor zahtevajo postopkovne sestavine 2. člena. Ugotavlja tudi, da nič ne kaže, da pritožnica ne bi bila dovolj vključena v preiskavo.
106. Sodišče torej ugotavlja, da ni bilo kršitve 2. člena v zvezi z obveznostjo države, da opravi učinkovito preiskavo okoliščin samomora pritožničinega sina.
B. ZATRJEVANA KRŠITEV 3. ČLENA KONVENCIJE
107. Pritožnica se je pritožila, da je med 11. novembrom 2008 in 14. avgustom 2009 njen sin trpel kršitev 3. člena konvencije zaradi nezadovoljivih življenjskih razmer, zlasti prenatrpanosti, med bivanjem v zaporu, pomanjkanja ukrepov za zagotovitev njegove varnosti ter pomanjkanja zdravniške oskrbe. 3. člen konvencije se glasi:
"Nikogar se ne sme mučiti ali nečloveško in ponižujoče z njim ravnati ali ga kaznovati."
108. Vlada je trdila, da bi bilo treba ta del pritožbe zavrniti zaradi neupoštevanja pravila šestih mesecev ali, kot drugo možnost, zato ker pritožnica ni izčrpala notranjepravnih sredstev.
109. Vlada je tudi trdila, da so bile bivalne razmere pritožničinega sina v zaporu zadovoljive. Njegova ranljivost kot odvisnika od drog je bila upoštevana in uslužbenci zavoda so si ves čas prizadevali, da bi mu zagotovili varno okolje z odstranitvijo oseb, ki so mu domnevno grozile, ali z njegovo namestitvijo na I. oddelek, kjer ga je zunaj njegove sobe načeloma vedno spremljal paznik. Njegove želje glede nastanitve so bile upoštevane, kolikor se je dalo, imel je popolno zdravniško in psihiatrično oskrbo in nikoli mu niso odrekli nobene pomoči.
110. Pritožnica je trdila, da je bila zdravniška, zlasti psihiatrična, oskrba njenega sina nezadostna. Trdila je tudi, da je njegove življenjske razmere poslabšalo dejstvo, da je bil večinoma omejen na svojo sobo, ker si ni upal gibati se po oddelku.
111. Sodišče meni, da ugovorov vlade glede izčrpanja notranjepravnih sredstev in upoštevanja pravila šestih mesecev ni treba preiskati, saj bi moral biti ta del pritožbe v vsakem primeru razglašen za nesprejemljivega zaradi spodaj navedenih razlogov. Sodišče bo nadaljevalo ob predpostavki, da je pritožba skladna ratione personae z določbami konvencije.
112. Glede ukrepov za zagotovitev varnosti pritožničinega sina in ukrepov, sprejetih kot odziv na njegove težave vključevanja, se Sodišče sklicuje na svoje ugotovitve glede 2. člena (glej 86.–94. odstavek) in ugotavlja, da s tem v zvezi ni vprašanj glede 3. člena konvencije. Glede trditev o pomanjkanju zdravniške ali psihiatrične oskrbe Sodišče ugotavlja, da v spisu o zadevi ni ničesar, kar bi kazalo, da je bila oskrba, zagotovljena pritožničinemu sinu, neustrezna ali nezadovoljiva. Pritožnica ni opozorila na nobeno neizpolnjeno prošnjo za pomoč ali kakršno koli pomembno opustitev dejanj organov oblasti. V zvezi z njeno pritožbo o prenatrpanosti zavoda se Sodišče sklicuje na svoje ugotovitve v zadevi Lalić in drugi, navedeni zgoraj, pri kateri je ugotovilo, da so splošne razmere na zaprtem oddelku v ZPKZ Dob ustrezne glede na standarde konvencije. Sodišče tudi ugotavlja, da noben podatek ne kaže, da bi imel pritožničin sin premalo prostora v sobah, v katerih je bil nastanjen. Še več, njegova namestitev na I. oddelku, kjer je bilo njegovo gibanje omejeno, je bila v skladu z njegovimi lastnimi željami.
113. Ob upoštevanju navedenega Sodišče ugotavlja, da je pritožba po 3. členu neutemeljena in jo je treba zavrniti kot očitno neutemeljeno v skladu s točko a tretjega odstavka in četrtim odstavkom 35. člena konvencije.
IZ TEH RAZLOGOV SODIŠČE SOGLASNO
1. razglaša, da je pritožba v zvezi z 2. členom dopustna, preostanek pritožbe pa je nedopusten;

2. razsoja, da ni bilo kršitve 2. člena konvencije glede pozitivne obveznosti varovati življenje;

3. razsoja, da ni bilo kršitve 2. člena konvencije glede postopkovne obveznosti opraviti učinkovito preiskavo;
Sestavljeno v angleškem jeziku in 13. decembra 2012 poslano v skladu z drugim in tretjim odstavkom 77. člena Poslovnika Sodišča.

Claudia Westerdiek                                   Mark Villiger,
    sodna tajnica                                      predsednik senata

V skladu z drugim odstavkom 45. člena konvencije in drugim odstavkom 74. člena Poslovnika Sodišča je k tej sodbi priloženo ločeno mnenje sodnice Power-Forde.
M. V.
C. W.

PRITRDILNO LOČENO MNENJE SODNICE POWER-FORDE
V tej zadevi sem nekoliko omahovala pri glasovanju z večino. Niti konvencija niti poslovnik ne določata dokaznega standarda, ki naj bi ga to Sodišče uporabljalo pri presojanju pritožb, naslovljenih nanj. Glede domnevnih kršitev 2. in 3. člena konvencije je nekdanja komisija v grški zadevi sprejela kazenski standard "onkraj razumnega dvoma". Yearbook of the Convention, 1969, str. 196, 30. odstavek. Ta standard je nato Sodišče uporabilo v zadevi Irska proti Združenemu kraljestvu 18. januar 1978, A 25, 161. odstavek. pred več kakor tridesetimi leti in od takrat je "stalnica" v sodni praksi Sodišča. Nekateri komentatorji so zavzeto trdili, da standard onkraj razumnega dvoma iz običajnega prava, ki se uporablja v kazenskih postopkih, ni primeren za presojanje odgovornosti držav glede človekovih pravic, ki ga izvaja mednarodno sodišče, katerega pristojnost so nekazenske zadeve. Glej na primer, Loucaides, L. G. Standards of Proof in Proceedings under the European Convention on Human Rights v Essays on the Developing Law of Human Rights, (Matrinus Nijhoff, 1995, str. 157–169). To sodišče ni kazensko sodišče, ki bi sodilo posameznikom, obtoženim kaznivih dejanj, in pričakovanje, da bodo žrtve resnih kršitev dokazale svoje trditve "brez razumnega dvoma", jim nalaga težko in nepravično breme. Bonello, G. Evidentiary Rules of the ECHR in Proceedings Relating to Articles 2, 3 and 14—A Critique, v Inter-American and European Human Rights Journal zv. 2, št. 1–2, 2009, str. 66–80. Čeprav so ti argumenti prepričljivi, se čutim zavezano k uporabi dokaznega standarda, ki ga Sodišče dosledno zahteva. Torej ne morem onkraj razumnega dvoma zaključiti, da je tožena država odgovorna za smrt pritožničinega sina, kljub temu da imam resne pomisleke glede njegove oskrbe v času, ko je bil ranljiv zapornik v zaporu tožene države.
Vendar upajmo, da bodo organi oblasti prepoznali pomembne lekcije, ki se jih lahko naučijo iz tega primera. Prvič, čeprav za razliko od umrlih v zadevah Keenan proti Združenemu kraljestvu Pritožba št. 27229/95, ESČP 2001-III. ali Ketreb proti Franciji Pritožba št. 38447/09, 19. julij 2012. pri pritožničinem sinu ni bila ugotovljena posebna psihiatrična motnja, je bil vendarle ranljiva oseba s kemično odvisnostjo, katere stanje je zahtevalo posebno skrb organov oblasti. Ko je po sporih z dvema zapornikoma grozil, da bo storil samomor, ga ne bi smeli premestiti na isti oddelek, kjer sta bila zaprta onadva, ali vsaj ne bi smel biti izpostavljen nemočnim srečanjem z njima. Upajmo, da bodo odslej organi oblasti, kadar bo zapornik po konfliktih z drugimi zaporniki grozil s samomorom, posebej skrbno zagotovili, da stiki med takimi zaporniki ne bodo mogoči.
Drugič, če do takega stika le pride, morajo imeti organi oblasti vzpostavljene standardne operativne postopke, ki zagotavljajo, da se taki dogodki prijavijo in zabeležijo ter da se zagotovi ustrezno naknadno spremljanje. To, da organi oblasti v tem primeru niso imeli vzpostavljenih takih postopkov, je pomembna pomanjkljivost.
Tretjič, če se sprejme odločitev, da se ranljivi zapornik premesti, ker je to potrebno za njegovo varnost in dobro počutje, se ta odločitev ne sme razveljaviti le kot kaznovanje zaradi kršitve pravil zapora. Načeloma je treba jasno razlikovati med "namestitvijo" in "kaznijo".
In končno, uprava zavoda v toženi državi si ne more več "zatiskati oči" pred razširjenostjo drog v ZPKZ Dob. Iz sodbe je razvidno, da so mamila zapornikom v tem zavodu dokaj zlahka dostopna. Ob zavedanju tega si organi zavoda ne morejo več umiti rok nad škodljivimi posledicami svojega "toleriranja" problema. Ranljive osebe s kemično odvisnostjo bodo še naprej vzdrževale svojo odvisnost (in tako kakor pritožničin sin zavračale nadomestne metadonske programe) in preprodajalci drog bodo na svoj značilen način še naprej izkoriščali take osebe. Ta celoten scenarij je moral prispevati k vsesplošni brezizhodnosti položaja, v katerem se je znašel pritožničin sin. Sicer ne morem onkraj razumnega dvoma toženi državi naprtiti odgovornosti za njegovo smrt, upam pa lahko, da se bo na podlagi dogodkov v tej zadevi lotila odpravljanja očitnih pomanjkljivosti sedanjega režima.